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世界腎臟病日 2015

今天，2015 年 3 月 12 日，是第十屆世界腎臟日（world kidney day, WKD）。

WKD 自從 2006 年由國際腎臟病學會（ISN）和國際腎臟基金聯(lián)盟創(chuàng)立以來，已經(jīng)成功提升了包括醫(yī)療相關(guān)制造商和普通公眾對于腎臟疾病重要性的認識。每年的 WKD 都提醒人們腎臟疾病是常見的、有害的，但是可以治療的疾病。

WKD 2015 的焦點是弱勢群體中的慢性腎臟疾病（CKD）。

所有形式的不平等中，健康的不公正是最令人驚訝和不人道的

來自墨西哥和印度的兩位學者就貧困與 CKD 的關(guān)系、CKD 預防、貧困人群中 CKD 患者的治療進行了綜述。并引用馬丁路德金名言作為題引：“所有形式的不平等中，健康的不公正是最令人驚訝和不人道的”。

CKD 越來越被認為是全球公共健康問題，也是不良健康結(jié)果的關(guān)鍵因素

世界上約有 12 億人生活在極度貧困中。貧困會對健康行為、健康保健的獲得及環(huán)境暴露因素帶來不利的影響，所有這些均會造成健康保健的差異（表 1）。

有研究證據(jù)顯示，弱勢群體（如低收入和少數(shù)民族人群）未確診和未治療的 CKD 負擔顯著增加。

盡管所有中低收入國家的人都被認為是弱勢群體，但是應該根據(jù)當?shù)匾蛩剡M一步區(qū)分并建立一個極度弱勢的特定人群（包括農(nóng)民，婦女，老人，宗教少數(shù)群體等）。

即使在發(fā)達國家，少數(shù)種族也承受著不成比例的 CKD 負擔及更壞的后果，這說明除了 CKD 相關(guān)并發(fā)癥的傳統(tǒng)風險因素外，還需要進一步了解其他因素。

表 1 貧困增加疾病負擔的可能方式

發(fā)達國家中 CKD 的情況

1. 外來裔族群發(fā)病率高

在美國，少數(shù)種族人群（例如非洲裔，西班牙裔美國人和美洲原住民）終末期腎?。‥SRD）的發(fā)病率較高。盡管早期 CKD 發(fā)病率相似，但是不良后果高出 1.5-4 倍。貧窮進一步增加了 ESRD 的差異。

在英國，少數(shù)種族中慢性腎衰竭率也較高。新加坡也類似，相對于華裔，馬來裔和印度裔人群 CKD 發(fā)病率較高，社會經(jīng)濟學和行為學因素占額外風險的 70% 到 80%。

2. 原住民發(fā)病率高

在發(fā)達國家，ESRD 發(fā)病率在本土人群中發(fā)生率也較高。加拿大土族人群 ESRD 的發(fā)生率是一般人群的 2.5-4 倍。在過去的 25 年中，澳大利亞原住民腎臟替代治療（RRT）增加的數(shù)量超過非原住民的 3.5 倍，這主要是由于 2 型糖尿病導致的 ESRD 不成比例的差異（>10 倍），其又主要是由于生活方式的不同，如缺乏營養(yǎng)和缺乏鍛煉。

研究顯示土著人群 ESRD 發(fā)病率較高是由于腎小球腎炎和高血壓。相比于美國普通人群，土著人群比例較高的關(guān)島和夏威夷 ESRD 發(fā)病率也較高。美國原住民的白蛋白尿發(fā)生率和 ESRD 存在率均較高，此人群中將近四分之三的 ESRD 病例歸因于 2 型糖尿病。

發(fā)展中國家 CKD 的情況

1. 貧困相關(guān)因素（例如惡劣的衛(wèi)生條件導致的感染性疾病，潔凈安全用水的缺乏，環(huán)境的污染，疾病的傳播）在低收入國家的 CKD 發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。

2. 盡管糖尿病腎病發(fā)病率在不斷增加，而慢性腎小球腎炎和間質(zhì)性腎炎依然是許多國家 CKD 的首要原因。

值得注意的是，在撒哈拉以南非洲地區(qū)人類免疫缺陷病毒（HIV）相關(guān)腎病已經(jīng)成為 CKD 的主要原因。

有報道顯示，在中美洲、埃及、印度和斯里蘭卡農(nóng)村社區(qū)中，不明原因的 CKD 發(fā)生率高。男性農(nóng)民受到不成比例的影響，經(jīng)腎臟活檢確認，臨床診斷為間質(zhì)性腎炎。

3. 農(nóng)業(yè)工作（如農(nóng)藥暴露、脫水和受污染水的使用）也是腎病相關(guān)。

4. 傳統(tǒng)草藥的使用也是貧困人口中常見的 CKD 因素。

在墨西哥，貧困人口 CKD 發(fā)生率比普通人群高 2-3 倍，30% 的 ESRD 患者原因不明。

弱勢群體中低出生體重與 CKD 的風險

有報道顯示，在弱勢群體中，由于營養(yǎng)因素導致的低出生體重與腎臟疾病相關(guān)。

在澳大利亞，土著人群低出生體重的發(fā)生率是非土著人群的兩倍多。此人群中高白蛋白尿的發(fā)生率與低出生體重與腎單位數(shù)量少有關(guān)。針對土著人群的腎活檢結(jié)果顯示，腎小球體積擴大，其可能易于導致腎小球硬化。

生活在美國東南部的貧困非洲裔美國人和白人中，也有報道顯示低出生體重與 CKD 相關(guān)。與之類似，在一項印度的隊列研究中，低出生體重和早期營養(yǎng)失調(diào)與隨后的代謝綜合征、糖尿病及糖尿病腎病的發(fā)生有關(guān)。南亞兒童蛋白尿、高血壓和不明原因 CKD 發(fā)生率高可能也能用這種機制解釋。

獲得腎臟替代治療的差異

最近的分析顯示，2010 年全球有 2600 萬人接受透析治療，93% 在中高收入國家。相比之下，估計有 4900 萬到 9000 萬人需要腎臟替代治療（RRT），至少 2300 萬人由于缺乏 RRT 而過早死亡。

1. 盡管糖尿病和高血壓增加了 CKD 的負擔，但是目前 RRT 的供給取決于兩個因素：人均國民生產(chǎn)總值和年齡。

貧困是 RRT 的首要不利因素。到 2030 年，全世界接受 RRT 的人數(shù)預計將增加到 5400 萬。這些增長主要來自亞洲和非洲的發(fā)展中國家。

新興國家得到 RRT 主要依靠健康保健支出和每個國家的經(jīng)濟實力，在中低收入國家，收入和接受 RRT 呈線性關(guān)系。在拉丁美洲，接受 RRT 的比例和腎臟移植率與國民總收入和健康保健支出顯著相關(guān)，而在印度和巴基斯坦，只有小于 10% 的 ESRD 患者接受 RRT。

另外，發(fā)展中國家移植率低，與基礎(chǔ)設(shè)施水平較低、地理位置偏遠、缺乏腦死亡的立法管理、宗教、文化及社會約束的綜合作用相關(guān)，并受到透析的商業(yè)利益影響。

2. RRT 的使用形式差異。

在發(fā)達國家，本土和非本土人群 RRT 的使用形式也有差異。在澳大利亞和新西蘭，本土人群接受家庭透析的比例相對較低。在 2007 年底，澳大利亞 33% 的非本土患者接受家庭透析治療，而本土人群只有 18%。在新西蘭，62% 非本土人群接受家庭為基礎(chǔ)的透析，而毛利人和太平洋島國居民的比例只有 42%。

3. 弱勢群體腎臟移植率也更低。

只有 25% 的毛利人和太平洋島國患者得到與歐洲新西蘭人相同的移植治療。本土澳大利亞人進行腎移植和功能性腎移植比非本土澳大利亞人低，分別是 12% 和 45%。在英國，相對于富裕的白人，貧困地區(qū)的白人，南亞人和黑人都不太可能接受預先的腎替代治療或活體移植。

4. 在發(fā)展中國家，腎臟治療差異明顯。

來自印度的數(shù)據(jù)顯示在貧困的州基本沒有腎臟病學家和腎病學服務。后果就是，這些州的人可能接受的治療很少。在墨西哥，不完整的健康保健體系導致接受 RRT 的差異。在墨西哥哈利斯科州，有優(yōu)越醫(yī)療保險的人群接受 RRT 的比例比沒有醫(yī)療保險的人高，腎移植也有顯著的差異。

貧困與 CKD 之間的相互關(guān)系

除了具有較高的疾病負擔，貧困還限制了獲得資源以滿足治療費用。大部分患者被迫支付昂貴的 ESRD 治療費用，由于自費而變得極度貧困。在一項印度研究中，70% 以上的腎移植患者經(jīng)歷了災難性的醫(yī)療支出。整個家庭都會受到影響，包括失去工作，孩子教育的中斷。

關(guān)注弱勢人群慢性腎臟病

弱勢群體 CKD 負擔的增加主要是由于世界性因素和特定人群問題所引起的。

較低的社會經(jīng)濟狀態(tài)和難以獲得治療，導致健康保健的差異，加劇了遺傳或生物學易感性的負面影響。

對這些人群提供適當?shù)哪I臟治療需要完全不同的兩種方法：

（1）通過發(fā)展低成本的替代方法，擴大透析的范圍，使其可以應用于偏遠的地區(qū)，實現(xiàn)和評估預防措施的經(jīng)濟效益；

（2）通過完善捐獻者移植程序，促進腎臟移植，使用不太昂貴的免疫抑制藥物。

WKD 2015 重點關(guān)注可以導致 ESRD 的疾病，通過增加社區(qū)服務、較好的教育、提升經(jīng)濟機會，使高風險人群得到預防藥物的機會，消除 CKD 與貧困帶來的不利因素的關(guān)系。