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【摘要】高鉀血癥(hyperkalemia)是維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者較為常見的并發(fā)癥。當血鉀濃度升高時不僅改變細胞內(nèi)外的鉀濃度梯度差進而打破心肌細胞的電穩(wěn)定性，還會促進透析過程中鉀離子在血清-透析液間以及細胞內(nèi)外的大量且快速地移位，這些因素均可能增加MHD患者心律失常的發(fā)生風險。因此及時治療高鉀血癥并且選擇最佳的透析液鉀處方至關(guān)重要。本綜述主要討論了高鉀血癥以及透析治療對于血液透析患者心電穩(wěn)定性的影響和相關(guān)的處理措施。

腎臟是排出鉀離子(K+)，維持血鉀穩(wěn)態(tài)的重要器官。隨著腎小球濾過率的下降，高鉀血癥的發(fā)病率增加。研究顯示終末期腎病患者在血液透析治療1年后的高鉀血癥患病率高達74%，而中度及重度高鉀血癥分別占43%和17%。作為體內(nèi)重要的陽離子，K+參與可興奮細胞動作電位的形成過程中，當血鉀濃度發(fā)生較大變化時可能導致相關(guān)細胞跨膜電位的改變，從而改變心肌細胞興奮閾值和有效不應期，增加血液透析患者惡性心律失常發(fā)生的風險，甚至引發(fā)猝死。在整個血液透析治療過程中血鉀濃度明顯下降，且在透析的第1個小時內(nèi)下降幅度最大，而在透析結(jié)束后1小時內(nèi)血鉀濃度又快速上升。這種短時間內(nèi)K+的大幅度波動可能與血流動力學的不穩(wěn)定和心律失常等不良事件的發(fā)生相關(guān)。因此，了解高鉀血癥及隨之而來的透析中血鉀濃度快速波動，對于血液透析患者心電穩(wěn)定性的影響，做好血液透析患者的血鉀管理尤為重要。

 

1 鉀與心電穩(wěn)定性

1.1 高鉀血癥與心電穩(wěn)定性

高鉀血癥的患者可以出現(xiàn)心臟電活動異常，其典型的心電圖改變包括T波高尖、QRS波群增寬、P波消失以及QT間期延長等，而這些心電圖變化則預示著惡性心律失常發(fā)生風險增加。

對于高鉀血癥的維持性血液透析(mainte- nance hemodialysis，MHD)患者，透析前血鉀濃度越高，心血管死亡率就越高，其機制可能與透析過程中細胞外鉀的大幅度波動造成了透析后細胞外鉀相對細胞內(nèi)鉀的比值更低相關(guān)。王艷等人評估了MHD高鉀血癥患者的血鉀與心電圖之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)經(jīng)降鉀治療后部分患者T波高尖及傳導阻滯較治療前明顯好轉(zhuǎn)。

1.2 低鉀透析液與心血管事件

我們熟知低鉀透析液(2.0mmol/L)較高鉀透析液(3.0mmol/L)能更有效地降低透析后血鉀，所以MHD患者發(fā)生高鉀血癥時為了快速降低血清鉀，在治療時往往會選擇低鉀透析液。但PunPH等人對經(jīng)歷過心臟驟停事件和與之相匹配的對照組MHD患者進行了危險因素分析后發(fā)現(xiàn)使用<2.0 mmol/L的低鉀透析液可能與心臟驟停的發(fā)生相關(guān)，且透析前血鉀水平無法解釋這種差異。此外Vareesangth—ipK等人通過監(jiān)測MHD患者透析過程中的動態(tài)心電圖后發(fā)現(xiàn)低鉀透析液與高鉀透析液相比更容易出現(xiàn)QT間期延長、室性心動過速、ST段抬高等心電圖改變。關(guān)于透析液鉀濃度的選擇仍存在爭議，但較為普遍的觀點是盡量避免低鉀透析液的使用。

1.3 透析前-透析后血鉀濃度梯度差與心血管事件

血液透析治療的目的之一就是獲得正常的血鉀值，但透析前血鉀濃度越高，透析前與透析后血鉀濃度梯度差就越大。Tarif N等人的研究提示透析后血鉀過低和血鉀降低幅度過大均與心電圖T波振幅降低、校正后的QT(corrected QT，QTc)間期延長等有關(guān)，而這些心電圖變化都可能成為透析后引起心律失常的潛在風險。還有Alabd MA等人的研究發(fā)現(xiàn)透析后血鉀濃度顯著下降的患者，透析后QTc間期明顯延長，且OTc問期延長的幅度與血鉀降低的幅度之間存在正相關(guān)。

1.4 血清-透析液鉀濃度梯度差與心血管事件

Pun PH等人的研究還提示高血清一透析液鉀梯度組(△K 5.8 mmol/L)于透析開始后lO h內(nèi)血K+的總偏倚約為5mmol/L，而另一組(△K 4.7mmol/L)的總偏倚為3mmol/L。此外Santoro A等人發(fā)現(xiàn)透析過程中不僅存在血液和透析液之間的鉀移位，還存在細胞內(nèi)外的K+的轉(zhuǎn)運，且轉(zhuǎn)運程度與血清-透析液的鉀濃度梯度差呈正相關(guān)。Schattler D[13]等人通過記錄血鉀以及周期復極動力學(periodicrepolarization dynamics，PRD)相關(guān)參數(shù)值，探索了透析過程中血鉀偏倚程度與惡性心律失常之間的關(guān)系，最終發(fā)現(xiàn)鉀偏倚越多，PRD水平升高越顯著，這說明透析期間的大量K+移位可能增強了交感神經(jīng)活動相關(guān)的復極化不穩(wěn)定性，從而易引起惡性心律失常?？偟膩碚f，針對MHD患者透析前的高鉀血癥，臨床通常會采取低鉀透析液和高血清-透析液鉀濃度梯度差等辦法，而這些因素都有可能增加MHD患者的心血管事件，尤其是惡性心律失常的發(fā)生風險。

 

2 MHD患者血鉀的管理

基于上述研究，理想狀態(tài)下，維持透析間期的血鉀正常，透析中血鉀的變化維持穩(wěn)定是最佳的控制鉀的模式。由于血液透析治療模式的特點，注重透析間期血鉀的控制十分重要。

2.1 飲食

既往的研究普遍認為過量鉀的攝入會導致終末期腎病患者的高鉀血癥，但后來也有一些研究證實膳食鉀攝入量與透析前血鉀水平之間存在微弱的關(guān)系或無相關(guān)性。之后更是有研究發(fā)現(xiàn)低K+含量的蔬菜及水果攝入與較高死亡風險有關(guān)，但上述研究均缺乏大量數(shù)據(jù)的支持，只能說明食物攝入的鉀與血清K+濃度之間的關(guān)系存在個體差異。

2.2 口服降鉀藥物

既往較為廣泛使用的降鉀藥為聚苯乙烯磺酸鈉(鈣)，其降鉀效果得到了廣泛認可，但越來越多的研究證實此類藥物的胃腸道不良反應較多。后來出現(xiàn)了降鉀效果好且副作用小的新型口服降鉀藥-帕替羅默和環(huán)硅酸鋯鈉。帕替羅默(Patiromer)為一種有機聚合物，能有效地降低血清鉀，用藥耐受性較聚苯乙烯磺酸鈉(鈣)更好。而環(huán)硅酸鋯鈉是一個無機晶體，是治療MHD患者透析前高鉀血癥的有效且耐受性良好的藥物之一，且相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)環(huán)硅酸鋯鈉可有效地降低透前一透后K+濃度梯度差，對于心電穩(wěn)定性的影響有待進一步驗證。

2.3 血液透析治療

防止MHD患者的高鉀血癥策略中控制K+的攝入可能是基礎，口服降鉀藥物是有效的補充治療方案，而血液透析則是最重要的措施。在選擇最佳透析液K+處方方面，依舊缺乏共識。近幾年出現(xiàn)了一項新的技術(shù)-含K+透析液的無醋酸鹽生物濾過(acetatefree biofi itration with potassium pro—filed dialysate，AFB—K)，其機制為根據(jù)患者血鉀升高的程度制定透析起始和結(jié)束時的透析液鉀濃度，并隨著透析進程透析液K+濃度從起始值逐漸降至下限值，從而保持一個相對恒定的血漿一透析液K+濃度梯度。與普通透析相比，AFB-K治療下的透析前后的QTc變化更小、出現(xiàn)室性早搏的頻率更低、心電穩(wěn)定性更佳，這可能與AFB—K消除了透析起始時因較大的血清一透析液K+濃度梯度所致的鉀離子過多移位相關(guān)，其臨床意義需要更大的樣本量去證實。

 

3 小結(jié)

高鉀血癥為MHD患者較為普遍且嚴重影響心電穩(wěn)定性的并發(fā)癥。當血液透析患者血鉀濃度明顯升高時，臨床醫(yī)生不得不使用低K+透析液進行降鉀治療，但這種方式又勢必增加心律失常和猝死的發(fā)生率。最理想的狀態(tài)是通過控制飲食以及適當?shù)胤媒碘浰幬锝档屯肝銮盎颊哐洕舛龋瑥亩梢员苊獾蚄+透析液的使用，進一步減少血清-透析液K+濃度梯度差，減少透析過程中細胞外K+的大幅度波動。而這種方式，最終是否會有效地降低透析相關(guān)心血管不良事件發(fā)生的風險尚有待研究。

 

本文來源：中國血液凈化 2023年9月 第22卷 第9期